Algoritmos do ACLS

Revisado por Henrique C. Galvane, MD, médico e redator médico brasileiro que revisa conteúdos médicos em português brasileiro

Avaliação secundária do ACLS: Parada Cardíaca

Ao identificar uma vítima sem pulso, acione imediatamente o serviço de emergência. Em seguida, inicie RCP de alta qualidade realizando compressões torácicas com profundidade de pelo menos 5 cm, permitindo o retorno completo do tórax, a uma frequência de 100 a 120 compressões por minuto, minimizando interrupções. Administre oxigênio e conecte um monitor/desfibrilador o mais rápido possível. Se não houver uma via aérea avançada estabelecida, siga a relação compressão-ventilação de 30:2. Se for detectado um ritmo chocável (FV/TV sem pulso), administre um choque de acordo com as recomendações do fabricante. Retome imediatamente as compressões torácicas após o choque e continue por mais 2 minutos. Se o choque não for indicado, continue as compressões torácicas por 2 minutos antes de verificar novamente o ritmo. No ritmo chocável persistente, administre epinefrina 1 mg por via IV/IO após o segundo choque e repita a cada 3 a 5 minutos. Após o terceiro choque, durante a RCP, administre amiodarona 300 mg IV/IO, com segunda dose de 150 mg se necessário, ou lidocaína 1 a 1,5 mg/kg, com segunda dose de 0,5 a 0,75 mg/kg se necessário.

Considere uma via aérea avançada, após avaliar possíveis riscos ao paciente. Após estabelecer uma via aérea avançada com dispositivo supraglótico ou tubo endotraqueal, faça compressões torácicas contínuas e ventilações na frequência de 1 ventilação a cada 6 segundos (10 ventilações por minuto). Evite ventilação excessiva e troque o profissional que realiza as compressões a cada 2 minutos. Monitore o PETCO₂ com capnografia quantitativa, visando um valor acima de 10 mmHg e otimizando a qualidade da RCP quando abaixo disso. O segundo choque e os subsequentes devem ser administrados com energia igual ou superior à do choque anterior. Considere as causas reversíveis conhecidas como os 5 Hs e os 5 Ts. Os sinais de retorno da circulação espontânea (RCE) incluem presença de pulso e pressão arterial, aumento súbito e sustentado do ETCO₂, associado a sinais clínicos de circulação e traçados espontâneos de pressão arterial. Siga os cuidados pós-parada cardíaca.

Para ritmos não chocáveis (assistolia e atividade elétrica sem pulso), administre epinefrina o mais precocemente possível, idealmente dentro de 5 minutos após o início da parada cardíaca. A administração precoce de epinefrina favorece o retorno da circulação espontânea e a sobrevida inicial, mas não permite afirmar benefício equivalente na recuperação neurológica.

Algoritmo para SCA: Avaliações e Condutas

Na presença de uma síndrome coronariana aguda (SCA), o serviço de emergência iniciará o tratamento com foco na obtenção de um ECG de 12 derivações, administração de AAS, oxigenoterapia se a saturação de oxigênio estiver abaixo de 90% em ar ambiente, administração de nitroglicerina se não houver contraindicações e/ou morfina ou fentanil para alívio da dor caso a nitroglicerina não seja eficaz e, o mais importante, ativação do laboratório de cateterismo cardíaco (hemodinâmica). Nos primeiros minutos do atendimento, serão obtidos os sinais vitais, estabelecido acesso intravenoso (IV) e realizado um exame físico. A equipe do departamento de emergência/hemodinâmica solicitará marcadores cardíacos, hemograma completo e exames de coagulação. Uma radiografia de tórax também deverá ser realizada. Além disso, a equipe poderá considerar o uso de inibidores do receptor P2Y12 como terapia adjuvante.

Se o paciente apresentar um infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAM com supra), as terapias adjuvantes devem ser iniciadas imediatamente, para restabelecer o fluxo coronariano o mais rápido possível. Se os sintomas do IAM com supra tiverem começado há menos de 12 horas, a meta é que o tempo entre o primeiro contato médico e a reperfusão por intervenção coronária percutânea (ICP) seja de até 90 minutos no atendimento direto a um centro com ICP ou de até 120 minutos quando houver transferência. O tempo porta-balão é contado a partir da chegada ao hospital. Se os sintomas tiverem começado há menos de 12 horas, a previsão até a ICP superar 120 minutos e não houver contraindicações, indique fibrinólise, com meta de tempo porta-agulha de até 30 minutos. Isso significa que o intervalo entre a chegada do paciente ao departamento de emergência e o início da fibrinólise deve ser inferior a 30 minutos, idealmente.

Se o início dos sintomas tiver ocorrido há mais de 12 horas, ou se o paciente apresentar angina instável de alto risco, infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAM sem supra), dor torácica isquêmica refratária, desvio recorrente ou persistente do segmento ST, taquicardia ventricular, instabilidade hemodinâmica ou sinais de insuficiência cardíaca, devem ser iniciadas terapias adjuvantes conforme o diagnóstico, a estratégia de tratamento e as contraindicações, podendo incluir nitroglicerina, heparina não fracionada (HNF) ou heparina de baixo peso molecular (HBPM), como a enoxaparina, estatinas e inibidores do receptor P2Y12. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e betabloqueadores por via oral devem ser utilizados conforme indicação e tolerância hemodinâmica; inibidores da glicoproteína IIb/IIIa ficam reservados a situações selecionadas. Esse paciente deve ser internado em um leito monitorizado e mantido em tratamento conforme indicado.

Um paciente com risco baixo ou intermediário para síndrome coronariana aguda deve realizar dosagem de marcadores cardíacos, hemograma completo e exames de coagulação. Também deve ser submetido a ECGs seriados para avaliar alterações do segmento ST, além da possível realização de exames diagnósticos não invasivos. Caso desenvolva características de alto risco, alterações isquêmicas no ECG ou elevação dinâmica da troponina, deve ser reavaliado imediatamente, considerando o contexto clínico e outras causas de lesão miocárdica. Da mesma forma, alterações em exames de imagem não invasivos ou em testes fisiológicos devem ser interpretadas conforme sua natureza, gravidade e contexto clínico, sem classificar automaticamente todo resultado anormal como SCA de alto risco. Se não houver evidência de isquemia aguda nos exames realizados, o paciente poderá receber acompanhamento com seu médico de atenção primária ou cardiologista.

Algoritmo para Bradicardia: Avaliações e Condutas

A bradicardia sintomática, geralmente definida como frequência cardíaca menor que 60 batimentos por minuto na presença de sintomas, deve ser identificada e tratada com foco na causa subjacente.

No manejo inicial, mantenha a via aérea pérvia e forneça ventilação assistida, se necessário. Administre oxigênio suplementar se o paciente apresentar hipoxemia. Coloque o paciente em monitorização cardíaca contínua para identificar o ritmo, juntamente com monitorização frequente da pressão arterial e da saturação de oxigênio. Estabeleça acesso intravenoso e obtenha um ECG de 12 derivações.

Se o paciente estiver hemodinamicamente estável, monitore e observe. Se o paciente apresentar hipotensão, alteração aguda do estado mental, sinais de choque, desconforto torácico isquêmico ou sinais de insuficiência cardíaca aguda:

• Administre atropina 1 mg IV a cada 3 a 5 minutos (dose total máxima: 3 mg).
• Se a atropina não for eficaz, considere:
  • Marcapasso transcutâneo; e/ou
  • Infusão intravenosa de dopamina de 5 a 20 mcg/kg por minuto; ou
    • Epinefrina de 2 a 10 mcg por minuto.
• Considere o encaminhamento a um especialista e um implante de marcapasso transvenoso.

Algoritmo para Taquicardia: Avaliações e Condutas

Na taquicardia, definida como uma frequência cardíaca superior a 100 bpm no adulto, avalie se a frequência cardíaca é clinicamente significativa e trate a causa subjacente. As taquiarritmias abordadas no algoritmo do ACLS costumam apresentar frequência cardíaca igual ou superior a 150 bpm. Mantenha a via aérea pérvia e forneça ventilação assistida, se necessário. Administre oxigênio suplementar se o paciente estiver hipóxico. Coloque o paciente em monitorização cardíaca para identificar o ritmo e monitorar a pressão arterial e a saturação de oxigênio.

A taquicardia persistente pode causar hipotensão, alteração aguda do estado mental, sinais de choque, desconforto torácico isquêmico ou insuficiência cardíaca aguda. Se houver instabilidade hemodinâmica atribuível à taquiarritmia, realize cardioversão sincronizada imediata, seguindo as recomendações do fabricante do desfibrilador. Considere sedação antes da cardioversão, mas sem postergar o procedimento. Se o ritmo for regular com complexos QRS estreitos, considere administrar adenosina 6 mg IV em bolus rápido.

Se o paciente estiver estável, meça a duração do QRS. Se igual ou superior a 0,12 segundo, estabeleça acesso intravenoso (IV) e obtenha um ECG de 12 derivações. Considere administrar adenosina apenas se o ritmo for regular e monomórfico. Também devem ser consideradas infusões intravenosas de antiarrítmicos como procainamida, amiodarona ou sotalol. Deve-se sempre solicitar avaliação da cardiologia, se disponível.

Se o QRS for inferior a 0,12 segundos, estabeleça acesso IV e obtenha um ECG de 12 derivações. Se o ritmo for regular, realize manobras vagais. Administre adenosina 6 mg IV em bolus rápido, se o ritmo for regular. Considere o uso de um betabloqueador ou de um bloqueador dos canais de cálcio.

Para a cardioversão sincronizada, siga as recomendações do fabricante do desfibrilador. As energias iniciais recomendadas são:

• Ritmo regular com QRS estreito (TSV): 100 joules.
• Fibrilação atrial ou flutter atrial: 200 joules.
• Ritmo regular com QRS largo: 100 joules.
• Taquicardia ventricular polimórfica sustentada: realizar desfibrilação imediata não sincronizada, com a energia máxima recomendada pelo fabricante. Outros ritmos irregulares com QRS largo, como a fibrilação atrial pré-excitada, exigem abordagem específica e não devem ser automaticamente tratados como fibrilação ventricular.

A adenosina deve ser administrada em bolus IV rápido. A primeira dose é de 6 mg, seguida por lavagem do acesso com solução de cloreto de sódio a 0,9%. Se uma segunda dose for necessária, administre 12 mg IV em bolus rápido.

As infusões de antiarrítmicos para taquicardia estável com QRS largo incluem procainamida, amiodarona ou sotalol IV. A procainamida deve ser administrada na dose de 20-50 mg/min até que a arritmia seja suprimida, o paciente desenvolva hipotensão, a duração do QRS aumente mais de 50% ou seja atingida a dose máxima de 17 mg/kg. Em seguida, mantenha uma infusão contínua de 1-4 mg/min. Evite a procainamida se o intervalo QT estiver prolongado ou se o paciente apresentar sinais de insuficiência cardíaca.

A amiodarona deve ser administrada na dose inicial de 150 mg durante 10 minutos. Repita a dose em caso de recorrência de taquicardia ventricular. Em seguida, mantenha uma infusão de 1 mg/min durante as primeiras 6 horas.

O sotalol deve ser administrado na dose de 100 mg (1,5 mg/kg) durante 5 minutos. Evite seu uso se o paciente apresentar intervalo QT prolongado.

Algoritmo de Cuidados Imediatos pós-Parada Cardíaca

Após o retorno da circulação espontânea, o cuidado pós-parada cardíaca foca na estabilização da via aérea, respiração e circulação, além da identificação e tratamento de causas reversíveis.

A ventilação deve ser otimizada, evitando hiper/hipoventilação, iniciando com cerca de 10 ventilações por minuto e ajustando para manter uma PaCO₂ alvo de 35-45 mmHg, com capnografia por onda, se disponível. A oxigenação deve ser ajustada para a menor FiO₂ necessária para manter uma SpO₂ entre 90% e 98%. Também é possível considerar uma via aérea avançada, a depender dos sinais clínicos.

A hipotensão deve ser tratada para manter uma pressão arterial média de pelo menos 65 mmHg, com reposição de fluidos por via intravenosa/intraóssea quando indicada, individualizada conforme a volemia e a resposta clínica e com reavaliações frequentes para evitar sobrecarga, associada, se necessário, à infusão de vasopressores como epinefrina (2-10 mcg/min), dopamina (5-20 mcg/kg/min) ou norepinefrina (0,1-0,5 mcg/kg/min). Também é fundamental avaliar e tratar causas reversíveis, incluindo hipovolemia, hipóxia, acidose, distúrbios eletrolíticos (hipocalemia/hipercalemia), hipotermia, pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, toxinas e trombose pulmonar ou coronariana.

O manejo contínuo inclui monitorização cardíaca contínua, ECG de 12 derivações para avaliar IAM com supra e encaminhamento urgente para angiografia coronariana com transferência para o laboratório de hemodinâmica quando indicado (por exemplo, um IAM com supra ou choque cardiogênico instável com necessidade de suporte circulatório). Avaliações adicionais podem incluir EEG e tomografia computadorizada de crânio.

Nos pacientes que não obedecem a comandos verbais após o retorno da circulação espontânea, o cuidado intensivo avançado deve incluir controle protocolizado da temperatura, com alvo entre 32 °C e 37,5 °C, mantendo o controle térmico por pelo menos 36 horas. Não se recomenda a infusão rápida rotineira de grandes volumes de solução gelada para induzir hipotermia no atendimento pré-hospitalar.

Algoritmo de Suspeita de AVC: Avaliações e Condutas

Para testar a probabilidade de AVC de forma inicial e rápida, oriente o paciente a sorrir mostrando os dentes, para avaliar um possível desvio de rima; é considerado anormal se um lado da boca estiver “caído”, mostrando assimetria facial. Em seguida, instrua o paciente a fechar os olhos e estender ambos os braços para frente, com as palmas voltadas para cima, por 10 segundos. É suspeita de evento isquêmico cerebral se um braço não se mover ou se um dos braços cair antes que o outro. Por fim, avalie a fala. Peça ao paciente para dizer: “O tempo está ensolarado hoje”. É anormal se o paciente falar de forma arrastada, usar palavras incorretas ou não conseguir falar. Se qualquer um dos 3 sinais estiver anormal, a probabilidade de AVC é de aproximadamente 72%. Com uma ou mais alterações neste rastreio inicial, acione imediatamente o protocolo de AVC. Verifique a glicemia e investigue diagnósticos diferenciais em paralelo, sem atrasar o atendimento.

As intervenções pré-hospitalares realizadas pela equipe de transporte devem focar no suporte das vias aéreas, respiração e circulação (ABCs) e na administração de oxigênio quando indicado, na realização de uma avaliação pré-hospitalar do AVC utilizando uma ferramenta validada, como a Escala de AVC de Cincinnati, na verificação da glicemia, na determinação do horário de início dos sintomas (ou última vez em que o paciente foi visto normal), no encaminhamento para um centro de AVC e na notificação prévia ao hospital para ativação do protocolo. Nos primeiros 10 minutos após a chegada à emergência, é fundamental obter um acesso venoso e realizar exames laboratoriais.

Verifique a glicemia e trate se indicado. Obtenha um ECG de 12 derivações e realize uma avaliação neurológica inicial. A tomografia não deve ser atrasada, tendo como meta realizar TC de crânio sem contraste em até 20 minutos após a chegada do paciente.

A avaliação neurológica pela equipe de AVC deve ser realizada em até 20 minutos após a chegada ao pronto-socorro. Revise o histórico do paciente, determine o horário de início dos sintomas ou o último momento em que foi visto normal e realize um exame neurológico utilizando uma escala padronizada, como a NIHSS ou a Escala Neurológica Canadense.

Se a tomografia demonstrar um evento hemorrágico, consulte a possibilidade de transferência para neurocirurgia e não prescreva trombólise para o paciente em hipótese alguma.

Se a tomografia não mostrar hemorragia, considere terapia fibrinolítica. Verifique contraindicações para fibrinólise e repita o exame neurológico para avaliar melhora ou piora nos sintomas.

A janela terapêutica habitual para a trombólise intravenosa é de até 4 horas e 30 minutos após o início dos sintomas ou o último momento em que o paciente estava bem, com possibilidade de ampliação em situações selecionadas por imagem avançada. A trombectomia mecânica pode ser indicada em até 24 horas em pacientes selecionados, conforme a oclusão vascular, o quadro clínico e os achados de imagem.

Se o paciente for candidato à terapia fibrinolítica, pese os riscos e benefícios com o paciente e familiares. Inicie a fibrinólise o mais cedo possível, com meta de tempo porta-agulha de até 60 minutos após a chegada ao departamento de emergência.

Após a fibrinólise, mantenha todos os cuidados com o paciente, focando em monitorização da pressão arterial e função neurológica, além de possíveis efeitos adversos ao fibrinolítico.

Algoritmo de parada cardíaca na gestação: Avaliações e Condutas

A parada cardíaca na gestação requer o início imediato de RCP de alta qualidade e suporte avançado de vida, com modificações para otimizar os desfechos maternos e fetais, visando o melhor prognóstico possível para ambos. A ressuscitação deve ser iniciada sem atraso, com foco em compressões torácicas eficazes e desfibrilação precoce quando indicada. Quando a altura do fundo uterino estiver no nível ou acima da cicatriz umbilical, deve-se realizar deslocamento uterino contínuo para a esquerda para aliviar a compressão aortocava e melhorar o retorno venoso. O manejo das vias aéreas deve ser priorizado, pois vias aéreas difíceis são comuns na gestação, por isso, a intubação deve ser realizada preferencialmente pelo profissional mais experiente disponível.

Durante a ressuscitação, o acesso intravenoso deve ser obtido acima do diafragma. Se a paciente estiver recebendo magnésio intravenoso, interrompa a administração de magnésio e administre cálcio conforme o protocolo de reanimação. Os monitores fetais devem ser desconectados, e um protocolo de transfusão maciça deve ser ativado se houver suspeita de embolia por líquido amniótico. A equipe de resposta à parada cardíaca na gestação deve ser ativada precocemente e pode incluir um líder de equipe, anestesiologista, obstetra, neonatologista, enfermeiros, farmacêuticos e outros profissionais, dependendo da disponibilidade no momento.

Se a altura do fundo uterino estiver no nível ou acima da cicatriz umbilical, deve-se preparar o parto de reanimação desde o reconhecimento da parada cardíaca. Se não houver retorno da circulação espontânea, o objetivo é concluir o parto em até cinco minutos após a parada, principalmente para favorecer a ressuscitação materna e, quando possível, beneficiar o recém-nascido. Após o parto, a reanimação neonatal deve ser iniciada utilizando o Algoritmo de Reanimação Neonatal, enquanto as medidas de suporte avançado de vida continuam para a paciente.

As possíveis etiologias de parada cardíaca na gestação devem ser abordadas ao longo da ressuscitação e incluem complicações anestésicas, hemorragia, causas cardiovasculares, causas relacionadas a medicamentos, eventos embólicos como embolia de líquido amniótico ou embolia pulmonar, febre, causas gerais (5 Hs e 5 Ts) e hipertensão, incluindo pré-eclâmpsia. O manejo contínuo deve focar no tratamento da causa subjacente, mantendo esforços eficazes de ressuscitação de acordo com as Diretrizes da AHA.

Algoritmo de DAVE (LVAD): Avaliações e Condutas

Pacientes não responsivos em uso de dispositivo de assistência ventricular esquerda de longa permanência (DAVE, ou LVAD em inglês) devem ser avaliados quanto à perfusão, em vez de depender da presença de pulso palpável, pois dispositivos de fluxo contínuo podem produzir pulso fraco ou ausente. Confirme a presença de um dispositivo de assistência ventricular esquerda e avalie imediatamente a responsividade e a perfusão na chegada. Aplique monitorização conforme disponível e inicie suporte básico e avançado de vida conforme indicado. Compressões torácicas externas não devem ser realizadas se o paciente estiver adequadamente perfundido; inicie compressões apenas quando a perfusão for inadequada.

A perfusão pode ser considerada adequada se o paciente se apresentar normocorado e sem hipotermia/hipertermia, tempo de enchimento capilar normal, pressão arterial média maior que 50 mmHg (utilizando Doppler ou linha arterial caso a pressão não invasiva seja pouco confiável) ou dióxido de carbono expirado final (ETCO₂) maior que 20 mmHg, critério aplicável apenas à ventilação por tubo traqueal ou traqueostomia, pois dispositivos supraglóticos podem produzir valores falsamente elevados nesse contexto. Se houver perfusão adequada, deve-se continuar o atendimento baseado no algoritmo do ACLS, monitorar o estado de perfusão, preparar o transporte e contatar o centro de assistência do dispositivo de assistência ventricular do paciente para orientações adicionais.

Se a perfusão estiver inadequada, inicie imediatamente compressões torácicas e auxilie a ventilação conforme necessário. Um segundo socorrista, quando disponível, deve avaliar simultaneamente o funcionamento do LVAD. Ouça e observe alarmes do LVAD e a presença do “ruído” do dispositivo, e verifique se os cabos estão bem inseridos. Realize a resolução de problemas do controlador e das fontes de energia, substituindo o controlador do sistema quando indicado, ao mesmo tempo em que trata causas de hipoperfusão não relacionadas ao aparelho, como arritmias, hemorragia ou hipovolemia, hipoglicemia, hipóxia, overdose, falência do ventrículo direito, sepse e AVC.

O manejo deve reavaliar continuamente a perfusão e tratar as causas subjacentes em conjunto com o centro de assistência ao paciente com DAVE.