Algoritmos de SAVC (ACLS)

Avaliação secundária do SAVC (ACLS): avaliação da parada cardíaca

Ao identificar uma vítima sem pulso, peça ajuda imediatamente e acione o sistema de resposta a emergências. Inicie RCP de alta qualidade realizando compressões torácicas com profundidade de pelo menos 5 cm (2 polegadas), permitindo o retorno completo do tórax, a uma frequência de 100 a 120 compressões por minuto. Administre oxigênio e conecte um monitor/desfibrilador o mais rápido possível. Minimize as interrupções nas compressões. Se não houver uma via aérea avançada estabelecida, siga a relação compressão-ventilação de 30:2. Se for detectado um ritmo chocável (FV/TV), administre um choque de acordo com as recomendações do fabricante. Retome imediatamente as compressões torácicas após o choque e continue por 2 minutos. Se o choque não for indicado, continue as compressões torácicas por 2 minutos antes de verificar novamente o ritmo. Administre epinefrina 1 mg por via IV/IO a cada 3 a 5 minutos. Administre a primeira dose de amiodarona 300 mg IV/IO ou a primeira dose de lidocaína 1 a 1,5 mg/kg. A segunda dose de lidocaína é de 0,5 a 0,75 mg/kg.

Considere o estabelecimento de uma via aérea avançada. Se uma via aérea avançada, como um dispositivo supraglótico ou um tubo endotraqueal, for obtida, realize compressões torácicas contínuas e ventilações na frequência de 1 ventilação a cada 6 segundos (10 ventilações por minuto). Evite ventilação excessiva e troque o profissional que realiza as compressões a cada 2 minutos. Monitore o PETCO2 com capnografia quantitativa de forma de onda e procure melhorar a qualidade da RCP quando o PETCO2 for inferior a 10 mmHg. O segundo choque e os subsequentes devem ser administrados com energia igual ou superior à do choque anterior. Considere as causas reversíveis conhecidas como Hs e Ts. Os sinais de retorno da circulação espontânea (RCE) incluem presença de pulso e pressão arterial, PETCO2 sustentado superior a 35-45 mmHg e traçados espontâneos de pressão arterial. Siga os cuidados pós-parada cardíaca.

Para ritmos não chocáveis (assistolia e atividade elétrica sem pulso [AESP]), administre epinefrina o mais precocemente possível, idealmente dentro de 5 minutos após o início da parada cardíaca. Foi demonstrado que a administração precoce de epinefrina em ritmos não chocáveis melhora os desfechos clínicos.

Algoritmo de síndromes coronarianas agudas: avaliações e condutas

Na presença de uma síndrome coronariana aguda (SCA), o atendimento pré-hospitalar (EMS) ou o departamento de emergência iniciará o tratamento com foco na obtenção de um ECG de 12 derivações, administração de aspirina, oxigenoterapia se a saturação de oxigênio for <90% ou se o paciente apresentar falta de ar, administração de nitroglicerina se não houver contraindicações e/ou morfina ou fentanil para alívio da dor caso a nitroglicerina não seja eficaz e, o mais importante, ativação do laboratório de cateterismo cardíaco (hemodinâmica). Nos primeiros minutos do atendimento, serão obtidos os sinais vitais, estabelecido acesso intravenoso (IV) e realizado um exame físico. A equipe do departamento de emergência/hemodinâmica solicitará marcadores cardíacos, hemograma completo (CBC) e exames de coagulação. Uma radiografia de tórax também deverá ser realizada. Além disso, a equipe do departamento de emergência/hemodinâmica poderá considerar o uso de inibidores do receptor P2Y12 como terapia adjuvante.

Se o paciente apresentar um infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAM com supra de ST - STEMI), as terapias adjuvantes devem ser iniciadas imediatamente, com o objetivo de restabelecer a reperfusão o mais rápido possível. Se o STEMI tiver evoluído há menos de 12 horas, a meta é que o tempo entre o primeiro contato médico e a insuflação do balão (FMC-to-balloon) seja de até 90 minutos. A meta para o tempo porta-agulha (fibrinólise) é de até 30 minutos. Isso significa que o intervalo entre a chegada do paciente ao departamento de emergência e o início da fibrinólise deve ser inferior a 30 minutos.

Se o início dos sintomas tiver ocorrido há mais de 12 horas, ou se o paciente apresentar angina instável de alto risco, infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAM sem supra de ST - NSTEMI), dor torácica isquêmica refratária, desvio recorrente ou persistente do segmento ST, taquicardia ventricular, instabilidade hemodinâmica ou sinais de insuficiência cardíaca, devem ser iniciadas terapias adjuvantes, incluindo nitroglicerina, heparina (HNF ou HBPM), enoxaparina ou fondaparinux, inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), inibidores da HMG-CoA redutase (estatinas), betabloqueadores por via oral, inibidores do receptor P2Y12 e inibidores da glicoproteína IIb/IIIa. Esse paciente deve ser internado em um leito monitorizado e mantido em tratamento conforme indicado.

Um paciente com risco baixo ou intermediário para síndrome coronariana aguda deve realizar dosagem de marcadores cardíacos, hemograma completo (CBC) e exames de coagulação. Também deve ser submetido a ECGs seriados, monitorização contínua do segmento ST e considerar exames diagnósticos não invasivos. Caso desenvolva características de alto risco, alterações no ECG ou elevação dos níveis de troponina, deve ser tratado como um paciente com SCA de alto risco. Da mesma forma, se apresentar alterações em exames de imagem não invasivos ou em testes fisiológicos, deverá ser tratado como um paciente de alto risco para SCA. Se não houver evidência de isquemia ou infarto nos exames realizados, o paciente poderá receber acompanhamento com seu médico de atenção primária ou cardiologista.

Algoritmo de bradicardia no ACLS: avaliações e condutas

A bradicardia sintomática, geralmente definida como frequência cardíaca <60 batimentos por minuto na presença de sintomas, deve ser identificada e tratada com foco na causa subjacente.

Manejo inicial: Mantenha a via aérea pérvia e forneça ventilação assistida, se necessário. Administre oxigênio suplementar se o paciente estiver hipóxico. Coloque o paciente em monitorização cardíaca contínua para identificar o ritmo, juntamente com monitorização frequente da pressão arterial e da saturação de oxigênio. Estabeleça acesso intravenoso (IV) e obtenha um ECG de 12 derivações.

Se o paciente estiver hemodinamicamente estável, monitore e observe. Se o paciente apresentar hipotensão, alteração aguda do estado mental, sinais de choque, desconforto torácico isquêmico ou sinais de insuficiência cardíaca aguda:

• Administre atropina 1 mg IV a cada 3 a 5 minutos (dose total máxima: 3 mg).
• Se a atropina não for eficaz, considere:
  • Marcapasso transcutâneo; e/ou
  • Infusão intravenosa de dopamina de 5 a 20 mcg/kg por minuto; ou
  • Epinefrina de 2 a 10 mcg por minuto.
• Considere consulta com um especialista e implante de marcapasso transvenoso.

Algoritmo de taquicardia no ACLS: manejo da taquicardia estável

Na taquicardia, avalie se a frequência cardíaca é clinicamente significativa e trate a causa subjacente. A taquicardia é definida como uma frequência cardíaca superior a 150 batimentos por minuto. Mantenha a via aérea pérvia e forneça ventilação assistida, se necessário. Administre oxigênio suplementar se o paciente estiver hipóxico. Coloque o paciente em monitorização cardíaca para identificar o ritmo e monitorar a pressão arterial e a saturação de oxigênio (SpO2).

A taquicardia persistente pode causar hipotensão, alteração aguda do estado mental, sinais de choque, desconforto torácico isquêmico e insuficiência cardíaca aguda. Se o paciente apresentar qualquer um desses sinais, considere cardioversão sincronizada de emergência, seguindo as recomendações do fabricante do desfibrilador. Considere sedação antes da cardioversão, mas não atrase o tratamento. Se o ritmo for regular com complexos QRS estreitos, considere administrar adenosina 6 mg IV em bolus rápido.

Se o paciente estiver estável, meça a duração do QRS. Se o QRS for maior que 0,12 segundos, estabeleça acesso intravenoso (IV) e obtenha um ECG de 12 derivações. Considere adenosina apenas se o ritmo for regular e monomórfico. Considere infusões intravenosas de antiarrítmicos, como procainamida, amiodarona ou sotalol. Considere consulta com um especialista.

Se o QRS for inferior a 0,12 segundos, estabeleça acesso IV e obtenha um ECG de 12 derivações. Se o ritmo for regular, oriente o paciente a realizar uma manobra vagal. Administre adenosina 6 mg IV em bolus rápido, se o ritmo for regular. Considere o uso de um betabloqueador ou de um bloqueador dos canais de cálcio e procure orientação de um especialista.

Para a cardioversão sincronizada, siga as recomendações do fabricante do desfibrilador. As doses iniciais recomendadas são:

• Ritmo regular com QRS estreito (TSV): 100 joules.
• Ritmo irregular com QRS estreito (fibrilação atrial ou flutter atrial): 200 joules.
• Ritmo regular com QRS largo: 100 joules.
• Ritmo irregular com QRS largo: tratar como fibrilação ventricular, realizando desfibrilação imediata não sincronizada com 200 joules (bifásico) ou 360 joules (monofásico).

A adenosina deve ser administrada em bolus IV rápido. A primeira dose é de 6 mg, seguida por um flush com solução salina normal. Se uma segunda dose for necessária, administre 12 mg IV em bolus rápido.

As infusões de antiarrítmicos para taquicardia estável com QRS largo incluem procainamida, amiodarona ou sotalol IV. A procainamida deve ser administrada na dose de 20-50 mg/min até que a arritmia seja suprimida, o paciente desenvolva hipotensão, a duração do QRS aumente mais de 50% ou seja atingida a dose máxima de 17 mg/kg. Em seguida, mantenha uma infusão contínua de 1-4 mg/min. Evite a procainamida se o intervalo QT estiver prolongado ou se o paciente apresentar sinais de insuficiência cardíaca.

A amiodarona deve ser administrada na dose inicial de 150 mg durante 10 minutos. Repita a dose conforme necessário se a taquicardia ventricular (TV) recorrer. Em seguida, mantenha uma infusão de 1 mg/min durante as primeiras 6 horas.

O sotalol deve ser administrado na dose de 100 mg (1,5 mg/kg) durante 5 minutos. Evite seu uso se o paciente apresentar intervalo QT prolongado.

Algoritmo de cuidados imediatos pós-parada cardíaca

Após o retorno da circulação espontânea (ROSC), o cuidado pós-parada cardíaca foca na estabilização da via aérea, respiração e circulação, além da identificação e tratamento de causas reversíveis.

A ventilação deve ser otimizada, evitando hiperventilação ou hipoventilação, iniciando com cerca de 10 ventilações por minuto e ajustando para manter uma PaCO2 alvo de 35-40 mm Hg, com capnografia por onda (waveform capnography), se disponível. A oxigenação deve ser ajustada para a menor FiO2 necessária para manter uma SpO2 entre 90% e 98%. Pode-se considerar a colocação de via aérea avançada, se necessário.

A hipotensão deve ser tratada para manter uma pressão arterial média (PAM/MAP) >=65 mm Hg, inicialmente com bolus intravenoso/intraósseo de fluidos (1-2 L de solução salina normal ou Ringer lactato), seguido, se necessário, por infusões de vasopressores como epinefrina (2-10 mcg/min), dopamina (5-20 mcg/kg/min) ou norepinefrina (0,1-0,5 mcg/kg/min). Os profissionais devem avaliar e tratar causas reversíveis, incluindo hipovolemia, hipóxia, acidose, distúrbios eletrolíticos (hipocalemia/hipercalemia), hipotermia, pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, toxinas e trombose pulmonar ou coronariana.

O manejo contínuo inclui monitorização cardíaca contínua, ECG de 12 derivações para avaliar STEMI e encaminhamento urgente para angiografia coronariana com transferência para o laboratório de hemodinâmica quando indicado (por exemplo, STEMI ou choque cardiogênico instável com necessidade de suporte circulatório). Avaliações adicionais podem incluir EEG e tomografia computadorizada (TC) de crânio.

O cuidado intensivo avançado deve incluir controle direcionado da temperatura (TTM), com temperatura alvo entre 32-37,5 C, mantendo o controle térmico por pelo menos 36 horas. Se houver indicação de indução de hipotermia, podem ser utilizados fluidos intravenosos frios (4 C), quando apropriado.

Algoritmo de AVC suspeito no ACLS: manejo do acidente vascular cerebral isquêmico agudo

Para testar a probabilidade de AVC, oriente o paciente a mostrar os dentes ou sorrir. Avalie a presença de assimetria facial. É considerado anormal se um lado do rosto não se mover tão bem quanto o outro. Em seguida, avalie a queda do braço. Instrua o paciente a fechar os olhos e estender ambos os braços para frente, com as palmas voltadas para cima, por 10 segundos. É anormal se um braço não se mover ou se um dos braços cair em relação ao outro. Por fim, avalie a fala. Peça ao paciente para dizer: “Você não pode ensinar um velho cão a novos truques.” É anormal se o paciente falar de forma arrastada, usar palavras incorretas ou não conseguir falar. Se qualquer um dos 3 sinais estiver anormal, a probabilidade de AVC é de aproximadamente 72%.

Identifique sinais e sintomas de possível AVC e ative o sistema de resposta de emergência.

As intervenções pré-hospitalares realizadas pelo EMS devem focar no suporte das vias aéreas, respiração e circulação (ABCs) e na administração de oxigênio quando indicado, na realização de uma avaliação pré-hospitalar do AVC utilizando uma ferramenta validada, como a Escala de AVC de Cincinnati, na verificação da glicemia, na determinação do horário de início dos sintomas (ou última vez em que o paciente foi visto normal), no encaminhamento para um centro de AVC e na notificação prévia ao hospital para ativação da equipe de AVC.

Nos primeiros 10 minutos de chegada ao departamento de emergência, deve-se realizar uma avaliação geral imediata e estabilizar os ABCs, se necessário. Forneça oxigenoterapia se houver hipóxia. Obtenha acesso intravenoso e realize exames laboratoriais.

Verifique a glicemia e trate se indicado. Obtenha um ECG de 12 derivações e realize uma avaliação neurológica inicial. Não atrasar a tomografia: realizar TC de crânio sem contraste em até 20 minutos após a chegada do paciente.

A avaliação neurológica pela equipe de AVC ou pessoa designada deve ser realizada em até 20 minutos após a chegada ao pronto-socorro. Revise o histórico do paciente, determine o horário de início dos sintomas ou o último momento em que foi visto normal e realize um exame neurológico utilizando uma escala padronizada, como a NIH Stroke Scale ou a Escala Neurológica Canadense.

Se a tomografia mostrar hemorragia, consulte um neurologista ou neurocirurgião e considere transferência. Inicie o protocolo de AVC hemorrágico. Internar em unidade de AVC ou terapia intensiva.

Se a tomografia não mostrar hemorragia, considere terapia fibrinolítica. Verifique contraindicações para fibrinólise e repita o exame neurológico para avaliar se os sintomas estão melhorando ou piorando.

Candidatos com início dos sintomas dentro de 3 horas ou até 4,5 horas em pacientes selecionados podem ser elegíveis.

Se o paciente for candidato à terapia fibrinolítica, revise riscos e benefícios com o paciente e familiares. Inicie a fibrinólise em até 60 minutos após a chegada ao departamento de emergência. Considere terapia endovascular para casos com início dos sintomas em até 24 horas e com oclusão de grande vaso. Internar o paciente em unidade de AVC em até 3 horas da chegada ao pronto-socorro.

Inicie o cuidado pós-fibrinólise. Monitore pressão arterial e status neurológico. Observe possíveis reações adversas à terapia fibrinolítica.

Parada cardíaca na gestação: algoritmo de avaliações e condutas

A parada cardíaca na gestação requer o início imediato de RCP de alta qualidade (BLS) e suporte avançado de vida (ACLS), com modificações para otimizar os desfechos maternos e fetais. A ressuscitação deve ser iniciada sem atraso, com foco em compressões torácicas eficazes e desfibrilação precoce quando indicada. Quando a altura do fundo uterino estiver no nível ou acima da cicatriz umbilical, deve-se realizar deslocamento uterino contínuo para a esquerda para aliviar a compressão aortocava e melhorar o retorno venoso. O manejo das vias aéreas deve ser priorizado precocemente, pois vias aéreas difíceis são comuns na gestação, e deve ser realizado pelo profissional mais experiente disponível.

Durante a ressuscitação, o acesso intravenoso deve ser obtido acima do diafragma. Se a paciente estiver recebendo magnésio intravenoso, interrompa a administração de magnésio e administre cálcio conforme indicado. Os monitores fetais devem ser desconectados, e um protocolo de transfusão maciça deve ser ativado se houver suspeita de embolia por líquido amniótico. A equipe de resposta à parada cardíaca na gestação deve ser ativada precocemente e pode incluir um líder de equipe, anestesiologista, obstetra, neonatologista, enfermeiros, farmacêuticos e outros profissionais, dependendo dos recursos locais.

Se não houver retorno da circulação espontânea e a altura do fundo uterino estiver no nível ou acima da cicatriz umbilical, deve-se preparar o parto de reanimação. O objetivo é realizar o parto em até cinco minutos, pois o parto de reanimação é realizado para melhorar o desfecho da paciente grávida e, quando possível, do recém-nascido. Após o parto, a reanimação neonatal deve ser iniciada utilizando o Algoritmo de Reanimação Neonatal, enquanto as medidas de suporte avançado de vida continuam para a paciente.

As possíveis etiologias de parada cardíaca na gestação devem ser abordadas ao longo da ressuscitação e incluem complicações anestésicas, hemorragia, causas cardiovasculares, causas relacionadas a medicamentos, eventos embólicos como embolia de líquido amniótico ou embolia pulmonar, febre, causas gerais (Hs e Ts) e hipertensão, incluindo pré-eclâmpsia. O manejo contínuo deve focar no tratamento da causa subjacente, mantendo esforços eficazes de ressuscitação de acordo com as Diretrizes da American Heart Association de 2025 para RCP e ECC.

Algoritmo de DAVD (LVAD) durável: avaliações e condutas

Pacientes com DAVD (LVAD) durável que não respondem devem ser avaliados quanto à perfusão, em vez de depender da presença de pulso palpável, pois dispositivos de fluxo contínuo podem produzir pulso fraco ou ausente. Confirme a presença de um LVAD e avalie imediatamente a responsividade e a perfusão na chegada. Aplique monitorização conforme disponível e inicie suporte básico e avançado de vida conforme indicado. Compressões torácicas externas não devem ser realizadas se o paciente estiver adequadamente perfundido; inicie compressões apenas quando a perfusão for inadequada.

A perfusão pode ser considerada adequada se o paciente apresentar cor e temperatura da pele normais, tempo de enchimento capilar normal, pressão arterial média (PAM) >50 mmHg (utilizando Doppler ou linha arterial caso a pressão não invasiva seja pouco confiável) ou dióxido de carbono expirado final (ETCO2) >20 mmHg. Se houver perfusão adequada, deve-se continuar o atendimento BLS/ACLS, monitorar o estado de perfusão, preparar o transporte e contatar o centro de assistência do dispositivo de assistência ventricular (VAD) do paciente para orientação.

Se a perfusão estiver inadequada, auxilie a ventilação conforme necessário e avalie imediatamente o funcionamento do LVAD. Ouça e observe alarmes do LVAD e a presença do “ruído” do dispositivo, e verifique se o cabo de driveline e as conexões de energia estão seguras. Realize a resolução de problemas do controlador e das fontes de energia, substituindo o controlador do sistema quando indicado, ao mesmo tempo em que trata causas reversíveis não relacionadas ao LVAD de inconsciência. Etiologias comuns não relacionadas ao LVAD incluem arritmias, hemorragia ou hipovolemia, hipoglicemia, hipóxia, overdose, falência do ventrículo direito, sepse e AVC.

O manejo deve reavaliar continuamente a perfusão e tratar as causas subjacentes em conjunto com o centro de assistência ao paciente com VAD.